Glosa de Valores: Por Que Empresas de Saúde Nem Sempre Recebem Tudo que Têm Direito dos Planos?

Se você tem clínica, hospital, laboratório ou qualquer empresa que presta serviços para planos de saúde, sabe que nem sempre os pagamentos chegam completos. Essa realidade é causada por um termo frequente no setor: a “glosa de valores”.

O que é glosa?

Glosa acontece quando o plano de saúde recusa o pagamento (total ou parcial) de procedimentos que já foram realizados pelo prestador.Os principais motivos alegados pelos planos incluem:

• Erro de preenchimento;

• Falta de envio de laudos ou relatórios;

• Procedimentos considerados como não previstos no contrato;

• Divergência técnica;

• Documentos apresentados fora do padrão exigido.

  
  

Por que isso acontece tanto?

A glosa é resultado de uma combinação de fatores, como:

• Falta de envio correto de documentos: Laudos incompletos, guias com campos obrigatórios em branco e relatórios pouco detalhados favorecem as glosas.

• Erros materiais: Nome do paciente incorreto, código de procedimento equivocado ou data divergente podem ser motivos para recusa.

• Divergência técnica ou contratual: O plano pode interpretar que certo procedimento não está coberto, não era necessário ou não está no contrato, mesmo que o profissional pense o contrário.

• Regras próprias dos planos: Cada convênio tem exigências, campos e padrões específicos, o que dificulta o controle interno para empresas com muitos atendimentos.

  
  

Como a empresa pode se proteger e diminuir prejuízos com glosa?

• Organização administrativa é palavra de ordem: Antes do envio à operadora, revise todas as guias, laudos e relatórios. Um processo de conferência reduz drasticamente as chances de erro.

• Treine sempre a equipe: Quem lida com faturamento deve ser treinado nos padrões atualizados de cada convênio.

• Guarde tudo: Cópias e protocolos de envio, laudos, comunicações e comprovantes – documentação detalhada é fundamental para contestar glosas.

• Reaja rápido: Ao receber glosa, protocole recurso administrativo rapidamente (observe o prazo do plano!). Na maioria das vezes, glosas técnicas ou materiais podem ser revertidas com explicação e comprovação.

• Assessoria jurídica: Se o plano recusar sem motivo legítimo ou ignorar o recurso, é hora de buscar suporte jurídico. Muitas empresas conseguem reverter glosas abusivas no Judiciário, recuperando quantias importantes.

  
  

Lembre-se:

A glosa faz parte do dia a dia das empresas de saúde, mas com informação, organização e atenção aos detalhes, é possível reduzir o prejuízo e garantir que a empresa receba tudo o que tem direito!